İZMİR - İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavileri, kanser hastalığının olağan tedavisinde kullanılan kemoterapi ve radyoterapi gibi yöntemlerden olumlu sonuç alınamaması halinde tercih edilen ve hastalığı ileri seviyede olan hastalara önerilen tedavi türleri. Ancak bu tedavilerde kullanılan ilaçların bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmıyor. Bu yüzden çok sayıda kanser hastası SGK’nın ödeme kapsamında olmayan akıllı ilaçların karşılanması amacıyla dava açmak zorunda kalıyor.
Mahkemeler ise dava devam ederken açıkladığı ara kararla, ilaç bedelinin SGK tarafından tedbiren karşılanmasına hükmediyor. Gazete Duvar'ın gündeme getirdiği gibi Yargıtay, davanın kabulüne dair hastaları haklı gören mahkeme kararlarını bozmaya başladı. Yargıtay’ın bozma gerekçesi tıbbi açıdan ne anlama geliyor? Önümüzdeki süreçte immünoterapi tedavisinin hastaya uygulanmasında ne gibi sorunlar ortaya çıkabilir? Soruları uzmanlarına sorduk.
Tıbbi Onkoloji Uzmanı Dr. Halis Yerlikaya, Yargıtay'ın kararıyla birlikte mahkemelerin artık bir geri ödeme yöntemi olarak kullanılmasının önünde engel oluştuğunu belirterek, hastaların dünyadaki en etkin tedaviye ulaşmalarının önüne geçildiğini ve hekimlerin daha defansif tutum alacaklarına dikkat çekti. Radyasyon Onkolojisi uzmanı Dr. Bektaş Kaya ise kısıtlayıcı önlemler olmaz ise işin çığırından çıkacağını ve istismara varan bir alana dönüşeceğini düşünüyor.
‘HASTADAN HASTAYA TEDAVİ YAKLAŞIMI DEĞİŞİYOR’
Eski Türk Tabipleri Birliği (TTB) Merkez Konseyi üyesi, Tıbbi Onkoloji Uzmanı Halis Yerlikaya, sosyal bir devlette sağlık harcamalarının en üst düzeyde karşılanması gerektiğini söyledi. “SGK daha çok ben vatandaşın ilacını nasıl kısarım da harcamaları azaltırım diye bakıyor. Oysa harcamaları azaltacak en son şey kanser hastalarının ilaçları olmalı” diyen Yerlikaya, şunları anlattı:
“Kısa süre içerisinde müdahale edilmediği takdirde yaşamsal birtakım sıkıntılara yol açacak ve insan hayatına mal olacak bir hastalığa biz 'acil hastalık' diyoruz. İşte kanser hastalığı da hastadan hastaya değişmekle birlikte müdahale süreci geciktiğinde hastanın yaşamına mal olacak yarı acil bir hastalıktır. Tabii her organın kanseri farklı olabilir. Örneğin meme kanserinin üç ayrı ana alt tipi var. Yani aynı meme kanserinin kişiye göre çok farklı tedavi şekillerini gerektiren alt grupları olabilir. Dolayısıyla hastadan hastaya tedavi yaklaşımı değişiyor. İşte hekimlik sanatı da burada devreye giriyor. Faz 3 çalışmaları dediğimiz araştırmalar sonucu etkili olduğunu bildiğimiz ve dünyadaki ilgili kurumlar tarafından onaylanmış ilaçları hastalara önerebiliyoruz. Her hastanın hastalığı nasıl farklı ise hastaya o andaki ve o zaman dilimi içerisinde dünyada önerilen ilaçlar da farklılaşabiliyor. Yani bir yıl önce hastalığın bir alt grubu için bir ilaç önerdiğinizde bir yıl sonra daha az etkili olabiliyor ya da onunla ilgili yeni araştırmalar farklı sonuçlar ortaya çıkarabiliyor. Veya daha etkili, daha uzun süreli hastayı hayatta bırakan, sağ kalımı arttıran yeni birtakım ilaçlar ortaya çıkabiliyor.”
‘DAHA ETKİLİ BİR TEDAVİ VAR AMA BU TEDAVİYİ DEVLET ÖDEMİYOR!’
Sağlık Bakanlığı’nın SGK’nın üzerindeki yükü hafifletmek gerekçesiyle insanların yaşamına belki de yaşam katacak bu ilaçları geri ödeme kapsamına almadığını dile getiren Yerlikaya, bugüne kadar mahkemelerin bir geri ödeme aracı olarak kullanıldığını belirtti. Geri ödeme kapsamında olmayan ilaç sayısının ise her geçen gün arttığına dikkat çeken Yerlikaya, şöyle devam etti:
“Aslında tartışmayı belki buradan sürdürmekte yarar var. Çünkü sonuçta biz yurttaşlar olarak bir prim ödüyoruz. Yıllarca doğrudan ve dolaylı vergilerle devlete karşı vatandaşlık görevlerimizi yerine getiriyoruz. Buradan bizim beklediğimiz en temel şey sosyal devletin bir gereği olarak hastalandığımızda tedavi olabilmek. Bu noktada kanser gibi yarı acil ve katastrofik bir hastalıkta hasta ve hasta yakınının hayatını orta yerden kesen ve tamamen değiştiren, ölümle doğrudan bağdaşık olan bir hastalıktan bahsediyoruz. Hekimler hastalara, 'Sizin hastalığınız şu evrede ve dünyadaki en etkin tedavi bu. Bu tedavinin Türkiye’de ruhsatlı ilacı var ama geri ödemesi yok!' demek zorunda kalıyor. O noktada hastanın hayatı alt üst oluyor. Bir evi veya arabası varsa onu satarak ilacını alabiliyor. Ancak hasta burada çok ciddi bir ikileme düşüyor. Çünkü daha etkili bir tedavi var ama bu tedaviyi devlet ödemiyor! Dolayısıyla asıl tartışılması gereken, devletin bu tedavilerin hepsini ödemesi gerektiğidir.”
‘HANGİ HASTANIN KAÇ YIL YAŞAYACAĞINI BİZ BİLEMEYİZ’
“Şimdi geldiğimiz noktada Yargıtay'ın, 'İyileşecekse ilaç bedeli ödensin' demesi tam bir garabet" diyen Yerlikaya, “Bizim hangi hastanın iyileşeceğini önceden bilmemize olanak yok. Zaten böyle bir şeyi yapabilsek müneccim olurduk. Bu tamamen bilim dışı bir tanımlama. Örneğin dördüncü evrede hekime başvuran çoğu kanser hastasının tamamen iyileşme ihtimali yok. Çok büyük olasılıkla o hasta, o hastalıktan ölecek. Ama akıllı ilacı kullanarak o hastayı kemoterapiye başlangıç aşamasında gereksinim duymadan, kemoterapinin yan etkilerini hastaya yaşatmadan, saç dökmeden, bulantı, kusma, iştahsızlık yaratmadan çok uzun süre yaşatabilirsiniz. Araştırmalara göre dördüncü evrede olduğu halde 2 ila 4 yıl yaşayan hastalar var. Dolayısıyla hangi hastanın kaç yıl yaşayacağını biz bilemeyiz. Yargıtay’ın mantığıyla gidecek olursak dördüncü evrede karşımıza gelmiş bütün hastaları eve yollamamız, hiçbir tedavi vermememiz lazım” diye konuştu.
‘HASTA TAMAMEN İYİLEŞMESE DE İLERLEMESİNİ DURDURUYORUZ’
Onkolojideki temel esaslara da değinen Yerlikaya, “Erken evrede karşımıza gelmişse bazı hastaları tamamen iyileştiriyoruz. Bazı hastalar da hiçbir şekilde tedavi alamayacak durumda olabiliyor. O hastaların ağrılarını kesiyoruz, beslenmelerini sağlıyoruz. Yani onlara sadece destek olabiliyoruz. Ama eğer tedavi etmezsek çok kısa süre içinde kaybedeceğimiz hastaların yaşamlarına gerçekten yaşam katacak bazı tedavilerimiz var. İmmünoterapi ilaçları da bu tedavilerin bir parçası. Yani burada hasta tamamen iyileşmese de hastalığın ilerlemesini durduruyoruz. Şeker hastası nasıl ki şeker ilacını aldığında şekeri dengeye giriyorsa o şekilde düşünebilirsiniz. Bu ilaçları verdiğinizde hastalığını ortadan kaldırmıyorsunuz. Ama hastanın şekerini düzene koymuş oluyorsunuz. İşte tıpkı şeker hastalığında olduğu gibi onkolojide de hastanın kanseri hâlâ devam ediyor ama siz kanseri kontrol altına almış oluyorsunuz. Dolayısıyla böyle bir yararı oluyor” ifadelerini kullandı.
‘HEKİMLER, HASTA SIKINTI YAŞARSA BANA RÜCU EDER DİYE KAYGILANACAK’
Yaşamın çok kutsal olduğunu ve bazı hastalar için yaşam süresini bir gün dahi uzatmanın çok kıymetli olduğunu ifade eden Yerlikaya, “Bu ilaçları kullanarak gerçekten çok etkin sonuçlar aldığımız hasta grupları oluyor. Tamamen iyileşmeseler de yaşam süresi ciddi anlamda uzayabiliyor. Ancak bu kararla artık mahkemelerin bir geri ödeme yöntemi olarak kullanılmasının önünde bir engel oluştu. Son yıllarda zaten benzeri uygulamalar nedeniyle hekimler çekinik tıp dediğimiz hastayı merkeze alan, hastanın en optimal tedavi almasını sağlayacak yöntemlerden ziyade, ileride başlarını ağrıtmayacak yaklaşımları sergileme eğilimindeydiler. Bu kararla birlikte hekimler, bu tedavileri önermek, hastalara yol göstermekle ilgili açık bir çekince yaşayacaklar. Hekimler Yargıtay'ın kararı nedeniyle bu yöntemi önerdiğinde hasta ileride bir sıkıntı yaşarsa bana rücu eder diye bir kaygı taşıyacak. Özetle bu kararla birlikte hastaların dünyadaki en etkin tedaviye ulaşmalarının önüne geçilmiş oldu. Hekimleri de biraz daha defansif tutum almalarına sevk edecek bir karar açıkçası” ifadelerini kullandı.
‘UMARIM HİÇ KİMSE BUNU DENEYİMLEMEK ZORUNDA KALMAZ’
İyileştirme kavramının göreceli bir kavram olduğunu ifade eden Yerlikaya, bazı hastalara kalan süresinde daha ağrısız, acısız bir yaşam sağlamanın da iyileşmenin bir parçası olduğunu kaydetti. Yargıtay’ın bu kararı almadan önce, Türk Tabipleri Birliği, ilgili uzmanlık dernekleri ve Tıbbi Onkoloji Derneği gibi kurumlardan gerekli görüşleri alması gerektiğini savunan Yerlikaya, devamında şunları söyledi:
“Her bir insan her bir hasta biriciktir. O hasta birinin sevdiği birisi, babası, arkadaşı, dostudur. Bunu insanların elinden almak çok yanlış bir karar. Yargıtay’ın kanser hastalarını devlete bir yük olarak görme eğilimi olduğunu düşünüyorum. 'İyileşecekse verelim, iyileşmeyecekse vermeyelim, devlete yükü olmasın' mantığı doğru değil. Her hastanın iyileşme umudu ve her hastanın bu tedavilere ulaşma hakkı var. Tedavi seçeneklerinin çok sınırlı olduğu, tedavi edilmediğinde insanların yaşamına mal olacak bir hastalıkta bunu yapma lüksünüz yok. Bu kararları imzalayanların umarım yakınları, sevdikleri, anne babaları, çocukları günün birinde çok ciddi bir kanser hastalığıyla karşı karşıya gelmezler. Çünkü bu durumla karşı karşıya kaldıklarında bu ilaçların sevdiklerine nasıl bir umut ışığı olduğunu deneyimleyerek görmüş olacaklar. Umarım hiç kimse bunu deneyimlemek zorunda kalmaz! Kanser hastalarının umudunu çalmasınlar. Bu karara imza atanların kararı tekrar gözden geçirmelerini diliyorum”
'SGK TARAFINDAN ÖDENMEDİĞİNDE FİYATLAR KONTROL EDİLEMİYOR’
Ankara Onkoloji Hastanesi’nde Eğitim Görevlisi ve Radyasyon Onkolojisi uzmanı olarak görev yapan Dr. Bektaş Kaya ise konuya yaklaşımın bilimsel verilere dayanması ve dünyadaki sigorta otoritelerinin uygulamalarının incelenmesi gerektiği görüşünde. Avrupa ülkelerindeki uygulamalara bakılmasını öneren Kaya, ilaç sektörü ile bu ilaçları kullandıracak olan hekimlerin ve ruhsatlandırıp geri ödemesine karar verecek olan sigorta otoriteleri arasında bir çıkar ilişkisi olmaması gerektiğinin altını çizdi. Konunun demagojik yaklaşımlardan uzak objektif tartışılması gerektiğine de dikkat çeken Kaya, şöyle devam etti:
“Doğru çözüm mahkemelerin yeterliliği dahi ispatlanmamış bilirkişilerden aldığı raporlarla değil, Sağlık Bakanlığı ve SGK'nın oluşturacağı tarafsız bilim insanlarından oluşan kurulların yapacağı çalıştaylar ile sağlanmalı. Ayrıca immünoterapi konusunda geniş bir bilgi kirliliği var ve ilaç sektörünün bu konuda hekimleri hatta hastaları bile forse etmesi söz konusu. Aynı zamanda gerçek etkinliği kanıtlanmış, tedavi kılavuzlarına girmiş ilaçların SGK’nın bilgisi dahilinde ödenmemesi, fiyatların da kontrol edilememesine neden oluyor. Oysa SGK ödeme kapsamına aldığı takdirde bu ilaçların fiyatlarının belirlenmesinde de rol oynuyor. Bu ilaçlar endikasyon dışı alındığı zaman ilaç firması istediği fiyata satıyor. Oysa ödeme kapsamına alınan ilaçlarda fiyatı SGK belirliyor.”
“İlaçlar hastalara önerilirken tek alternatifmiş gibi ya da ilacı alırsa yaşayacağı almazsa öleceği ikilemine sokmadan, sağ kalım farkı ya da komplikasyon farkı anlatılarak kriterlerle hastalar bilgilendirilmeli” diyen Kaya, son olarak şunları söyledi:
“Bu immünoterapi tipi dediğimiz ilaçlar bağışıklık kontrol noktalarını baskılayarak, T hücre aktivitelerini etkileyerek ya da monoklonal antikorlar şeklinde immün cevabı arttırarak etki gösteriyor. Dolayısıyla bu ilaçların etkin olduğunu gösterir bir takım genetik markerlar da bulunuyor. Bu durum titizlikle göz önünde bulundurulmalı. Bir yanlış da ilaçlara 'akıllı ilaç' diyerek hastanın gözünde etkisinin arttırılması. Akıllı ilaç gibi sembolik ifadelerle ilacın etkinliği hastanın gözünde abartılmamalı. Ayrıca klinik pratiğime bakarak söyleyecek olursam SGK'nın çok haksız olduğunu söyleyemem. Kısıtlayıcı önlemler olmaz ise işin çığırından çıkacağını, demagoji ve istismara varan bir alana dönüşeceğini düşünüyorum. Bu anlamda bana Yargıtay'ın kararı da mantıklı geliyor.”