İlk şehir hastanesi ihalesinin yapıldığı 2011 yılından bu yana Türk Tabipleri Birliği, “Kamu-özel ortaklığı yolsuzluğa, yolsuzluk yoksulluğa neden olur” görüşünü savunmaktadır. TTB’nin bu görüşü her yıl Sayıştay raporları tarafından da doğrulanmaktır. Sayıştay’ın Sağlık Bakanlığı 2022 Yılı Denetim Raporu yayımlanmıştır. Raporun büyük bölümü önceki yıllarda olduğu gibi kamu-özel işbirliği (KÖİ) modeliyle yaptırılan şehir hastanelerindeki usulsüzlüklere ayrılmış durumdadır. Sayıştay Başkanlığı’nın yayımladığı Sağlık Bakanlığı 2022 Yılı Denetim Raporu’nun “DENETİM GÖRÜŞÜNÜN DAYANAĞI BULGULAR” bölümünde de 2017 yılından bu yana KÖİ modeliyle yaptırılan sağlık tesislerine ilişkin garanti ve yükümlülükler ile borçlanma maliyetlerinin muhasebeleştirilmediği bir kere daha belirtilmiştir. Yine Sayıştay Başkanlığı’nın raporuna göre, KÖİ ile yapılan şehir hastanelerinin kamuyu zarara uğrattığı bir kez daha belgelenmiştir. Rapor sonuçlarına göre usulüne uygun olmayan işler, milyarlarca liralık zarar tespit edildiğine göre; kamu zararının yapılacak yargılama sonunda işlemi tesis edenlerden geri alınması için gerekli adımların atılması gerekir. Ancak Sayıştay yine belirlediği usulsüzlüklerin mali boyutunu hesaplamaktan kaçındığı yani oluşan kamu zararını belirlemediği için “yargılamaya esas denetim raporu” hazırlanmadığı da görülmektedir.
Sayıştay raporunda şehir hastanelerine ilişkin muhasebe kayıtlarında Muhasebat Genel Müdürlüğü Genel Tebliği'nde yer alan hükümlere aykırı hususlar bulunduğu görülmüştür. Bu hususlar şunlardır;
A. DENETİM GÖRÜŞÜNÜN DAYANAĞI BULGULAR
BULGU 1: KÖİ modeliyle yaptırılan sağlık tesislerine ilişkin garanti ve yükümlülükler ile borçlanma maliyetlerinin muhasebeleştirilmemesi başlığında;
a. Şehir hastaneleri sözleşmelerinde görevli şirkete verilmesi öngörülen garanti tutarların muhasebeleştirilip raporlanmadığı,
b. Hizmete giren şehir hastanelerine ait bazı varlık ve yükümlülüklerin hatalı kayıt edilmesi, kira ödemelerinin hatalı muhasebeleştirilmesi ve muhasebe içi envanter işlemlerinin yapılmadığı,
Örneğin: İşletme dönemine geçilen İstanbul İkitelli Entegre Sağlık Kampüsü, Ankara Etlik Entegre Sağlık Kampüsü, Konya Karatay Entegre Sağlık Kampüsü, Tekirdağ Sağlık Yerleşkesi, Elazığ Entegre Sağlık Kampüsü, Eskişehir Entegre Sağlık Kampüsü ve Yozgat Sağlık Yerleşkesine ilişkin 30/40 Kısa/Uzun Vadeli İç Mali Borçlar hesap gruplarına herhangi bir kaydın yapılmadığı; dolayısıyla bu projelere dair kısa ve uzun vadeli mali yükümlülüklerin, borçlanma maliyetlerinin, edinilen maddi duran varlıkların ve amortisman ile kur farklarının mali tablolarda gösterilemediği; yıl içi kullanım bedeli ödemelerinin ise 630 Giderler Hesabı’na kaydedilmek suretiyle doğrudan giderleştirildiği görülmüştür.
Örneğin: Hizmete giren şehir hastanelerinde işletme dönemine geçişte yapılması gereken ilk muhasebe kayıtlarının mevzuat hükümlerine uygun olmadığı ve sonradan düzeltici kayıtların yapılmamasından dolayı bazı şehir hastanelerinde Ertelenmiş Finansal Kiralama Borçlanma Maliyetleri hesaplarına doğru tutarlarla kaydedilmediği, 2022 Yılı Sayıştay Düzenlilik Denetim Raporu dönem sonunda ilgili kısa vadeli yabancı kaynak hesabına aktarılamadığı, borçlanma maliyetlerinden içinde bulunulan aylara isabet eden kısımlarının ise düzenli olarak giderleştirilmediği tespit edilmiştir.
Örneğin: 25.01.2020 tarihli ve 31019 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sağlık Bakanlığınca Kamu Özel İşbirliği Modeli ile Tesis Yaptırılması, Yenilenmesi ve Hizmet Alınmasına Dair Uygulama Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik kapsamında idare ile bazı şehir hastanelerinin görevli şirketleri arasında kullanım bedeli revizyonu mutabakatları yapılmıştır. Bu mutabakatlarla beraber proje sözleşmelerinde net bugünkü değer, sözleşme bedeli ile kullanım bedeli tavan ve taban tutarlarını içeren tadiller yapılmıştır. Ancak bazı şehir hastanelerinde kullanım bedeli revizyonu mutabakatlarına ilişkin gerekli kayıtların yapılmadığı görülmüştür.
Sayıştay raporuna göre, hizmete giren şehir hastanelerine ilişkin varlık ve yükümlülükler ile envanter işlemlerine ilişkin muhasebe kayıtlarının mevzuata uygun yapılmaması ya da eksik yapılması ve kayıt düzeninin uygun olmaması sebebiyle; bilançoda 25 Maddi Duran Varlıklar ile 30 Kısa Vadeli İç Mali Borçlar ve 40 Uzun Vadeli İç Mali Borçlar hesap gruplarındaki ilgili hesaplar fiili durumu tam ve doğru olarak göstermemekte, faaliyet hesaplarında ise hatalı muhasebeleştirmeler meydana geldiği bildirilmiştir.
c. Finansal kiralama işlemlerinden doğan mali borçların ve borçlanma maliyetlerinin mali tablolarda hatalı sunulması,
KÖİ modeli kapsamında gerçekleştirilen finansal kiralama işlemlerine ilişkin borçların ve borçlanma maliyetlerinin kaydedildiği hesapların bakiyelerinin, değerleme yapılmaması sebebiyle bilançoda hatalı olarak sunulduğu görülmüştür.
Sağlık Bakanlığınca Kamu Özel İş Birliği Modeli ile Tesis Yaptırılması, Yenilenmesi ve Hizmet Alınmasına Dair Uygulama Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik kapsamında idare ile bazı şehir hastanelerinin görevli şirketleri arasında kullanım bedeli revizyonuna ilişkin sözleşme değişikliği mutabakatları yapılmıştır. Bahsi geçen mutabakatlarla beraber kullanım bedeli için taban ve tavan tutarlar belirlenmiş, kullanım bedelleri döviz cinsinden belli bir aralıkta sabitlenmiştir. Ayrıca bazı mutabakatlarda yapılan hesaplama sonucu bulunan taban ve tavan tutarları birbirine eşittir. Bu doğrultuda, kullanım bedeli revizyonuna ilişkin mutabakat ile değişiklik yapılan sözleşmelerde taahhüt edilen kullanım bedeli tutarları özü itibarıyla, Merkezi Yönetim Muhasebe Yönetmeliği’nin (MYMY) ilgili hükümlerine tabi olacak şekilde yabancı para cinsinden borç mahiyeti kazanmıştır.
Sayıştay tarafından kullanım bedeli revizyonuna dair mutabakat yapılan projelere ilişkin muhasebeleştirmelerde MYMY’nin yabancı para cinsinden borçlara ilişkin değerleme hükümlerinin uygulanması, mutabakat yapılmayan finansal kiralama sözleşmeleri için de ilgili yönetmelikte değerleme yapılmasını öngören düzenlemeler yapılması gerektiği bildirilmiştir.
d) Sözleşme kapsamında teslim edilen taşınırların malzeme kaynak yönetim sistemine kayıtlarının yapılmaması,
KÖİ modeliyle işletilen sağlık tesislerinde sözleşme eki olan Ek-13 (Ekipmanlar) kapsamında görevli şirketler tarafından teslim edilen ve toplam sabit yatırıma dahil mefruşat ve tıbbi ekipmanın, bazı şehir hastanelerinde mali yıl sonu itibarıyla Malzeme Kaynak Yönetim Sistemi (MKYS) girişleri tamamlanamamış ve bu minvalde idare uhdesinde bulunan söz konusu taşınırlar muhasebe kayıtlarında yer almamış ve mali tablolara yansımamıştır.
Sayıştay tarafından Ek-13 (Ekipmanlar) kapsamında teslim edilen taşınırların MKYS girişlerinin tamamlanması ve Taşınır Mal Yönetmeliği ile MYMY’nin ilgili hükümlerinin yerine getirilmesi gerektiği bildirilmiştir.
BULGU 2: Yapım İşlerine Ait Nihai Projelerin Haklar Hesabında İzlenmemesi:
Yapılan incelemede, 2022 yılında geçici kabulü yapılan yapım işine ait nihai projelerin 260 Haklar Hesabı’nda izlenilmediği görülmüştür.
B. DİĞER BULGULAR
Mali rapor ve tablolara verilen görüş ile ilgili olmayan bulguların yer aldığı bu bölümde şehir hastaneleri ile ilgili yer alan bulgular şunlardır:
BULGU: Kamu Özel İş Birliği Modeli ile İşletilen Şehir Hastanelerinde Görevli Şirketlerce Üstlenilen Yükümlülüklerin Gereği Gibi Yerine Getirilmemesi ve Değişen Durumlar İçin Sözleşme Revizyonuna Gidilmemesi
KÖİ modeli ile işletilen şehir hastanelerinde karşılaşılan sorunlara aşağıda bentler halinde yer verilmiştir;
a. KÖİ modeli ile yaptırılan şehir hastanelerinde, fiili tamamlama tarihleri (24 ay) üzerinden sözleşmede öngörülen süre geçmiş olmasına rağmen nihai tamamlama süreçlerinin yürütülmediği görülmüştür.
Sayıştay tarafından hak ve yükümlülüklerin ortaya konulması, toplam sabit yatırım tutarı ile kullanım bedelinin ayarlanması ve belirtilen eksikliklerin hizmetlere olan etkisinin değerlendirilmesi için nihai tamamlama süreçlerinin tamamlanması gerektiği bildirilmiştir.
b. KÖİ modeli ile ihale edilen Türkiye Halk Sağlığı ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kampüs Projesi Sözleşmesi ihtiyaren fesih kapsamında 02.01.2019 tarihinde idarece feshedilmesine rağmen söz konusu yapım işinin yürütüldüğü hazine arazisinden görevli şirket çıkarılamamış, görevli şirket tarafından verilen kesin teminat mektubunun da süresi dolduğu için idare tarafından kesin teminat gelir kaydedilememiştir.
Söz konusu proje kapsamında idare tarafından görevli şirkete yer teslimi yapılmamasına rağmen, şirket tarafından proje kapsamındaki hazine arazisi ve orman arazisi üzerine beton santrali kurulduğu ve bir takım beton işlerinin yapıldığı, 31.12.2022 tarihi itibarıyla söz konusu arazilerin görevli şirket tarafından kullanılmaya devam edildiği tespit edilmiştir.
Sayıştay tarafından, Türkiye Halk Sağlığı ve Tıbbi Cihaz Kurumu Kampüs Projesi’ne ilişkin sözleşme feshedildiğinden Görevli Şirketin proje alanını oluşturan hazine ve orman arazisinden çıkarılması, her türlü takyidattan ari bir şekilde söz konusu arazinin sözleşme ve ek mutabakat hükümlerine uygun olarak teslimi ve bu araziler üzerinde yetkisiz faaliyette bulunulmasına ilişkin idari ve mali tedbirlerin alınması gerektiği bildirilmiştir.
c. KÖİ modeli ile inşa ettirilen şehir hastanelerinde nihai teklif tarihindeki şartları eşitlenmiş proje ve ihtiyaç programında öngörülen ancak idare tarafından imalatından vazgeçilen ya da görevli şirketler tarafından yapılmayan veya eksik yapılan imalatlar ile bitirilmemiş işler kapsamında görevli şirket tarafından belirli bir süre içerisinde yapılması gereken işler ve/veya teslim edilmeyen ekipmanların toplam sabit yatırım tutarında meydana getirdiği azalma dikkate alınarak toplam sabit yatırım tutarı revize edilmesi gerekirken bu yükümlülük yerine getirilmemiş ve bu eksikliklerin etki ettiği hizmetlerde de değişiklik yapılmamıştır.
Sayıştay raporunda, ilgili şehir hastanelerine ilişkin olarak alınan izleme ve değerlendirme danışmanlık hizmet alımı kapsamında müşavir firmalar tarafından düzenlenen raporlar ile işlerin kabulü sürecinde idare ve müşavir firma iştiraki ile düzenlenen kabul tutanaklarının incelenmesi neticesinde; nihai teklif tarihindeki şartları eşitlenmiş proje ve ihtiyaç programında öngörülen ancak inşaat aşamasında bir kısmı idare tarafından yaptırılmasından vazgeçilen, bir kısmı ise görevli şirket tarafından yapılmayan veya eksik yapılan imalatlar ile bitirilmemiş işler kapsamında görevli şirket tarafından belirli bir süre içerisinde yapılması gereken işler ve/veya teslim edilmeyen ekipmanların olduğu ancak toplam sabit yatırım tutarına dahil olan bu eksiklikler için mahsuplaşma sürecinin işletilmediği anlaşılmıştır.
Ayrıca imalatından vazgeçilen, bir kısmı görevli şirket tarafından yapılmayan veya eksik yapılan imalatlar ile bitirilmemiş işler kapsamında görevli şirket tarafından belirli bir süre içerisinde yapılması gereken işler ve/veya teslim edilmeyen ekipmanların etki ettiği ve görevli şirket tarafından ihale teklifinde bu imalatlar ile işler ve ekipmanlar dahil teklif verilen hizmetlerde değişiklik yapılmadığı tespit edilmiştir.
Örneğin şehir hastanelerine ilişkin ihale dokümanı eki ek mahal listesinde; “Yağmur suyu toplama ve arıtma sistemi ile lavabo ve duşların pis sularının arıtılarak (Gri Su) WC ve pisuar rezervuarlarında kullanılması sistemi tesis edilecektir” ifadesine yer verilmiştir. İstekliklerden teklifler bu minvalde alınmış, istekliler tarafından hem toplam sabit yatırım tutarı hem de ilgili hizmetlerde bu sistem gözetilerek teklifler oluşturulmuştur. Ancak gri su sistemi (veya diğer herhangi bir sistem/yapı) sözleşmeler yapıldıktan sonra projelerden çıkarılmış ve toplam sabit yatırım tutarında ve etki ettiği hizmetlerde (bina ve arazi hizmeti, olağanüstü bakım ve onarım hizmeti vb. hizmetler) değişiklikler yapılmamıştır.
Bitirilmemiş işler kapsamında değerlendirilen sözleşme eki Ek-13 kapsamında görevli şirket tarafından toplam sabit yatırım tutarına dahil olarak getirilmesi gereken ekipmanların (tıbbi cihaz ve mefruşat) geç getirilmesi veya hiç getirilmemesi durumları söz konusu olmasına rağmen toplam sabit yatırım tutarında ve bu işlerin etki ettiği diğer tıbbi ekipman destek hizmetinde değişiklik yapılmamıştır.
d. Şehir hastanelerinin yatırım dönemlerinde gerçekleştirilen mal teslimleri ile hizmet ifaları 3065 sayılı Katma Değer Vergisi (KDV) Kanunu'nun geçici 29. maddesi kapsamında KDV’den istisna tutulmuş olup, bazı şehir hastanelerinde görevli şirketlerin bu istisnadan faydalanması için kira tutarının veya süresinin bir kısmından vazgeçmesi gerekirken idare ile görevli şirketler arasında bu hususa ilişkin işlem tesis ettirilmemiştir.
Sayıştay tarafından yapılan incelemede, hizmete açılan veya yatırım dönemi devam eden bazı şehir hastanelerinin ihale süreçleri itibarıyla 04.04.2012 tarihinden önce teklifleri alınmış ya da ihalesi veya görevlendirmesi yapılmış projeler kapsamında görevli şirketlerin KDV istisnasından yararlandırıldığı anlaşılmakla birlikte kira tutarından veya süresinden indirim yapılmasına ilişkin işlem tesis edilmediği tespit edilmiştir.
e. KÖİ modeli ile işletilen şehir hastanelerinde görevli şirketlerin yer teslimi yapılmadan inşaat işlerine başladıkları anlaşılmıştır.
KÖİ modeli ile inşa ettirilen şehir hastanelerine ilişkin alınan izleme ve değerlendirme danışmanlık hizmet alımı kapsamında ilgili danışman firmalar tarafından düzenlenen aylık ilerleme raporları ve periyodik ara denetim raporları ile sözleşmenin 26. maddesi gereği görevlendirilen işlerin gözlemcisi tarafından düzenlenen raporlardan anlaşıldığı üzere hizmette olan şehir hastanelerinde yüklenicilere yer teslimi yapılmadan inşaat işlerinin başladığı tespit edilmiştir.
f. Kamu Özel İş Birliği Modeli ile Ankara Bilkent Entegre Sağlık Kampüsü Yapım İşleri ile Ürün ve Hizmetlerin Temin Edilmesi İşi kapsamında 02.01.2019 tarihinde yapılan mutabakatın “Değişiklik Konuları” başlıklı 1. maddesine göre; mutabakatın yürürlüğe girdiği tarihten itibaren en geç üç ay içinde görevli şirket tarafından bakanlığa tahsisli arazi üzerindeki ipoteklerin kaldırılması, üst hakkının iptal edilmesi ve arazilerin boşaltılması gerekirken bu yükümlülükler yerine getirilmemiştir.
g. KÖİ modeli ile işletilen şehir hastanelerine ilişkin doğalgaz tüketimlerinde eksik ölçüm (Qmin) bedellerine maruz kalındığı görülmüştür.
Sayıştay tarafından yapılan incelemede; Bursa, Mersin, Elazığ, Adana ve Manisa şehir hastanelerinde yapım aşamasında yaptırılan doğalgaz tesisat projesi doğrultusunda gaz dağıtım şirketleri tarafından takılan doğalgaz tüketim sayaçlarının doğalgaz tesisat projesi neticesinde taahhüt edilen saatlik tüketim miktarının altında kalınması nedeniyle gaz dağıtım şirketleri tarafından sayaç çapına göre belirlenen en düşük saatlik miktarın, tüketim olmadığı halde faturalandırıldığı görülmüştür. İdare tarafından tüketim miktarları gözetilerek yönetmelik uyarınca öngörülen ölçüm kapasitesi uygun sayaç değişimi yoluna gidilmediği, bundan dolayı yüksek miktarlarda Qmin (eksik ölçüm) bedellerine maruz kalındığı tespit edilmiştir.
h. KÖİ modeli ile işletilen şehir hastanelerinde görevli şirket tarafından sunulan çamaşır hizmetine ilişkin olarak ihale tekliflerinde fiili hacim karşılığı birim fiyat teklif edilmesine rağmen, sağlık tesislerinde tekstil yıpranmaların dikkate alınmadan hak ediş hesaplanması yapıldığı tespit edilmiştir.
Sayıştay tarafından yapılan incelemede sağlık tesislerinde başlangıç aşamasında tutanak ile belirlenen tekstil ürünü ağırlığının sonraki dönemlerde aynı olmadığı, fiili tartım veya başlangıçta tutanak altına alınan birim ağırlıkların dönemsel olarak güncellenmemesi nedeniyle yapılan tartımların gerçeğe uygun olmadığı anlaşılmıştır. Örneğin, hizmetin açılış döneminde 1016,32 gram olarak belirlenen nevresim için 2022 yılı Aralık ayında yapılan tartımda 897,6 gram olduğu, açılış döneminde 646,8 gram olan çarşafın ise 529,6 gram olduğu tespit edilmiştir.
i. KÖİ modeli ile işletilen bazı şehir hastanelerinde sözleşme eki Ek-13 (Ekipmanlar) kapsamında toplam sabit yatırım tutarına dahil olarak görevli şirket tarafından getirilen tıbbi ekipmanların sağlık tesislerinde açılıştan beri kullanılmadığı ve atıl olduğu görülmüştür.
Sayıştay tarafından yapılan incelemede Yozgat, Isparta, Elazığ, Manisa ve Bursa şehir hastanelerinde görevli şirketler tarafından sözleşme eki Ek-13 (Ekipmanlar) kapsamında toplam sabit yatırım tutarına dahil olarak getirilen tıbbi cihazlardan bazılarının sağlık tesislerinin açılışından 31.12.2022 tarihine kadar kullanımda olmadığı, depolarda atıl olarak bekletildiği tespit edilmiştir. Ek-13 (Ekipmanlar) kapsamında atıl/kullanılmayan tıbbi cihaz bulunan şehir hastanelerinden, Yozgat Şehir Hastanesi için fiili tamamlama tarihi 12.01.2017, Isparta Şehir Hastanesi için 01.03.2017, Elazığ Şehir Hastanesi için 31.07.2018, Manisa Şehir Hastanesi için 30.10.2018 ve Bursa Şehir Hastanesi için 16.07.2019 olduğu ve kullanım süresi değişiminin 10 yıl olduğu dikkate alındığında sağlık tesislerinin açılışlarından beri kullanılmayan bu cihazlardan faydalanılmamasına rağmen diğer tıbbi ekipman hizmeti kapsamında da maliyete katlanılmaktadır.
j. KÖİ modeli ile işletilen şehir hastanelerinde görevli şirketler tarafından işletilen ticari alanlarda ihale dokümanı ve projelerde yer alandan daha fazla alanda faaliyet yürütüldüğü, Bilkent Şehir Hastanesi’nde sözleşme eki Ek-18 (Ödeme Mekanizması) gereği şirket tarafından yapılan ticari alanlar karşılığı ödemelerin ihale dokümanında yer alandan daha fazla alanda faaliyet gösterilmesine rağmen bedelin revize edilmediği ve bazı şehir hastanelerinde ticari alan ısıtma ve soğutma giderleri için kamu konutları için geçerli olan birim fiyatların kullanıldığı anlaşılmıştır.
Hizmete açılan şehir hastanelerinin uygulama projelerinde görevli şirketler tarafından işletilmek üzere ticari alanlar belirlenmesine ve bazı görevli şirketlerin uygulama projesinde belirtilen alanlardan daha fazla bir alanda ticari faaliyette bulunmasına, projesinde öngörülmediği halde İdare kullanımında olması gereken depoların ticari depo olarak kullanıldığı idare tarafından tespit edilmesine rağmen bu hususlara ilişkin kullanım bedeli revizyonu yapılmamıştır.
Örneğin: Ankara Bilkent Şehir Hastanesi, Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi, Eskişehir Şehir Hastanesi, Kayseri Şehir Hastanesi, Konya Şehir Hastanesi ve Mersin Şehir Hastanesi için görevli şirketler tarafından kullanılan mevcut ticari alanların, idare tarafından onaylanan uygulama projelerinde yer alan ticari alanlardan daha fazla olduğu ve bazı şehir hastanelerinde idare kullanımında olması gereken depoların ticari alan işleticileri tarafından kullanıldığı İdare ile izleme ve değerlendirme danışmanlık hizmet alımı kapsamında müşavir firmalar tarafından tespit edilmiştir.
Şehir hastaneleri sözleşmelerine göre görevli şirketler idare tarafından onaylanmış uygulama projelerine uygun hareket etmekle mükelleftir. Ancak yukarıda değinilen açıklamalardan da anlaşılacağı üzere onaylı uygulama projelerinde yer almamasına rağmen şirketler tarafından bazı alanlarda ticari faaliyet yürütülmektedir. Bununla birlikte görevli şirketlerce ihale aşamasında verilen tekliflerde yer alması gereken hususlardan biri de ticari alanlardan elde edilecek gelirler ve bu gelirlerin teklife esas kullanım bedeli ödemelerine etkisidir. Görevli şirketlerin uygulama projelerinde belirtilen ticari alanlardan daha fazla bir alanda ticari faaliyet yürütüyor olmasıyla, ticari alanlardan elde edilecek gelirlerini artırması muhtemel olacağından söz konusu mevcut durum dolayısıyla İdare tarafından kullanım bedelinde bir revizyon yapılması gerekliliği de ortaya çıkmaktadır.
Bilkent Şehir Hastanesi’nde görevli şirket tarafından ihale şartlarında öngörülen ticari alana karşılık idareye ödenmesi hüküm altına alınan bedelin, görevli şirketin sözleşmede öngörülenden daha fazla alanda ticari faaliyet ifa etmesine rağmen orantılı olarak artırılmadığı görülmüştür. Bilkent Şehir Hastanesi idaresi tarafından yerinde yapılan ve çeşitli raporlara yansıyan verilerden anlaşıldığı üzere görevli şirket tarafından sözleşmenin 32.6’ncı maddesinde belirlenen 10.000 metrekareden daha fazla alanda faaliyet yürütüldüğü ancak Ek-18’de idareye ticari alan kira bedeli olarak bir artırım yapılmadığı anlaşılmıştır.
KÖİ modeli ile işletilen bazı şehir hastanelerinde ticari alanlara ilişkin iklimlendirme bedellerinin hesaplanmasında Kamu Konutları Yönetmeliği kapsamındaki konutlar için Çevre, Şehircilik ve İklim Değişikliği Bakanlığı tarafından belirlenen birim fiyatların kullanıldığı görülmüştür.
Yapılan incelemelerde, bazı şehir hastanelerinde ticari alanlara ilişkin olarak ısıtma ve soğutma için gerçek maliyet tespiti yapılamadığından Milli Emlak Genel Tebliği’nde yer alan bedelin belirlenmiş bir katı ve ticari alan metrekaresi baz alınarak hesaplanmakta, görevli şirketlerden mahsubu yapılmaktadır. Ancak ilgili sözleşme maddesi uyarınca ticari faaliyetlere ilişkin tüm maliyetler ile risk ve sorumlulukların görevli şirkete ait olduğu düzenlendiğinden iklimlendirme giderlerine ilişkin gerçek maliyeti karşılamaları da gerekmektedir.
k. Doğalgazdan elektrik enerjisi ve termal fayda (sıcak ve soğuk) üretmeye yönelik olarak şehir hastanelerinde kurulan trijenerasyon sistemi için sağlık tesisleri tarafından maliyet değerlendirmesinin yapılmadığı, bazı sağlık tesislerinde ise sistem işleticisi konumunda olan görevli şirket tarafından idareye veri sağlanmadığı anlaşılmıştır.
Yapılan incelemede; KÖİ modeli ile işletilen şehir hastanelerinde idari ve teknik personel yetersizliği, görevli şirketler tarafından sistemlerin çalışmasına ilişkin veri sağlanmaması ve sağlık tesislerinin dönemler itibarıyla maliyet değerlendirmesi yapıp sisteme ilişkin fayda maliyet analizlerinin yapılmaması veya fayda maliyet analizleri yapılsa dahi sağlık tesisleri tarafından sistemin çalışma durumuna ilişkin değerlendirmede bulunulmaması nedenleriyle 2022 yılında sistemlerin zarar ettiği yapılan analizlerden anlaşılmaktadır. Öte yandan her ne kadar bazı şehir hastaneleri tarafından fayda maliyet analizleri yapılsa da analizlerin gerçeği yansıtıp yansıtmadığı hususunda da tereddütler mevcuttur.
l. KÖİ modeli ile işletilen bazı şehir hastanelerinde çamaşır, yemek, laboratuvar, görüntüleme ve sterilizasyon hizmetleri için kullanılan alanlarda görevli şirketlerin birim fiyat tekliflerine dahil olmasına rağmen ısıtma ve soğutma için kullanılan enerji tüketim giderleri ile kat mutfaklarında kullanılan enerji giderlerinin tahsil edilmediği görülmüştür.
Sayıştay raporunda; mevcut durumda bazı şehir hastanelerinde çamaşırhane, yemek, sterilizasyon, görüntüleme ve laboratuvar hizmeti için doğrudan kullanılan doğalgaz, su ve elektrik mahsuplaşılması yapılmakta iken dolaylı olarak ısıtma ve soğutmanın kaynağı olan enerji tüketimleri için hesaplama yapılmamakta ve görevli şirkete ait hizmet ödemelerinden mahsubu yapılmamaktadır. Şehir hastanelerinde teknik personel yetersizliği, hesaplama yöntemi belirsizliği ve diğer sebepler ile mahsuplaşma yapılmadığı tespit edilmiştir.
Yemek hizmet sunumu için sağlık tesislerinde kullanılan kat mutfaklarına ait elektrik tüketimlerinin Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi, Bursa Şehir Hastanesi, Elazığ Şehir Hastanesi ve Yozgat Şehir Hastanesi’nde Ek-18’in (Ödeme Mekanizması) 4.7’nci maddesi gereği mahsuplaşmaya tabi tutulmadığı tespit edilmiştir.
m. KÖİ modeli ile işletilen şehir hastanelerinde Ek-13 kapsamındaki tıbbi ekipmanların periyodik bakım, arıza ve onarım faaliyetleri sırasında ihtiyaç duyulan malzemelerin temin sorumluluğu konusunda İdare ile görevli şirketler arasında ihtilaf yaşandığı ve şehir hastaneleri arasında uygulama birliği olmadığı görülmüştür.
Sayıştay tarafından yapılan incelemede, her ne kadar bakanlık tarafından algoritma yayımlanmış olsa da tıbbi ekipmanlara ait tüketim malzemelerinin temin sorumluluğunda ihtilaf yaşandığı, görevli şirketlerin yedek parça ve sarf malzeme ayrımı hususunda proje sözleşmesinde MKYS’ye atıfta bulunulmadığı ve bahsi geçen ürünler üretici kılavuzlarında sarf malzeme veya aksesuar olarak tanımlandığı için MKYS’de malzeme niteliği yedek parça olsa bile temin sorumluluğunun idarede olduğundan bahisle tüketim malzemelerini temin etmedikleri görülmüştür. İdare ile görevli şirketler arasında yaşanan bu ihtilaf nedeniyle bazı yedek parçaların idare tarafından temin edildiği, bazı yedek parçaların ise temin edilmediği ve bu hususun sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliğinde aksamalar yaşanmasına sebebiyet verebileceği anlaşılmıştır. Örneğin Manisa Şehir Hastanesi’nin 28.12.2022 tarihli ve E67427165-949 sayılı, Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi’nin 24.05.2022 tarihli ve E96317027-869 sayılı, Elazığ Fethi Sekin Şehir Hastanesi’nin 16.05.2022 tarihli ve E-13281952- 869 sayılı yazılarında arıza ve onarım faaliyetleri sırasında ihtiyaç duyulan yedek parçaların temin edilmemesi nedeniyle sağlık hizmetinin sunumunda aksamalar yaşandığının ifade edildiği görülmüştür. Yine yapılan incelemede, yedek parçaların temini konusunda şehir hastaneleri arasında uygulama birliği olmadığı görülmüştür. Bazı şehir hastanelerinde, görevli şirketler malzeme bazında değerlendirmeleri MKYS üzerinden gerçekleştirerek Bakanlığın yayımladığı algoritma çerçevesinde yedek parçaları temin ederken bazı şehir hastanelerinde, görevli şirketler algoritma doğrultusunda işlem tesis etmemektedir.
n. KÖİ modeli ile işletilen Mersin Şehir Hastanesi’nde sözleşme eki Ek-17 (Pazar Testi Prosedürü) kapsamında yürütülen pazar testi prosedüründe alt yüklenicisi bulunmayan hizmetlerde hizmet sağlayıcıya sözleşmeye aykırı olarak önalım hakkı verildiği görülmüştür.
İdare tarafından pazar testi sürecinin amacının fiyat ve hizmet şartlarının güncellenmesi olduğu, yapılan işlemde üçüncü kişilerin hak kaybının olmadığı ileri sürülse de kamu özel iş birliği modeli ile işletilen şehir hastanelerinde pazar testi süreçlerinin ilk kez yapılması ve diğer şehir hastanelerinde yürütülen süreçlerde aynı uygulamaya devam edilmesi halinde ortaya çıkabilecek sonuçların öngörülmesinin mümkün olmadığı ve her halükarda yapılan işlemin sözleşme eki Ek-17'ye uygun olarak yürütülmediği anlaşılmaktadır.
o. KÖİ modeli ile işletilen Mersin Şehir Hastanesi’nde hizmetlere ilişkin sözleşme eki Ek-17 (Pazar Testi Prosedürü) kapsamında yürütülen pazar testinde, uygun teklifin belirlendiği pazar testi teklif değerlendirme kararlarının damga vergisine tabi tutulmadığı görülmüştür.
Yapılan incelemede, bakanlık tarafından pazar testi sürecine ilişkin olarak yetkilendirilen Mersin İl Sağlık Müdürlüğü tarafından Mersin Şehir Hastanesi’nde sunulan hizmetlere ilişkin olarak yürütülen pazar testi neticesinde Pazar Testi Teklif Değerlendirme Komisyonu tarafından belirlenen ve il sağlık müdürü tarafından onaylanan pazar testi teklif değerlendirme kararlarının damga vergisine tabi tutulmadığı tespit edilmiştir.
p. KÖİ modeli ile işletilen Mersin Şehir Hastanesi’nde bina ve arazi hizmeti, ortak hizmetler yönetimi hizmeti ve hastane bilgi yönetim sistemi (HBYS) uygulama ve işletim hizmeti dışındaki hizmetlerde pazar testi süreci sonuçlandırılmasına rağmen söz konusu üç hizmet için pazar testi süreçleri sonuçlandırılamamıştır.
Raporun geneline bakıldığında Sağlık Bakanlığı'nın şehir hastanelerine yapılan ödemelerin belirlenen muhasebe kurallarına aykırı tuttuğu tespitler arasında olmakla birlikte, raporda toplam ödemeye dair de herhangi bir belirleme yer almamaktadır. Dolayısıyla şehir hastanelerine Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan rutin ödemelerin gizlenmesinin ötesinde, şirketlere hak edilmemiş, teslim edilmemiş, kötü yapılmış veya yapılmamış işler için de ödeme yapıldığı, bunların tespit edilmesine rağmen şirketlere ve ödemeyi yapanlara herhangi bir yaptırım uygulanmadığı da görülmektedir.
TTB olarak KÖİ modeli ile yapılan şehir/şirket hastanelerinin kamusal sağlık hizmetinin temel kabullerine göre yeniden yapılandırılması, sağlık hizmetine erişimin binaya ulaşmak olduğuna dair zihniyetten vazgeçilmesi, şehir hastanelerinin sözleşmelerinin tazminatsız olarak feshedilmesi, kamu zararının belirlenerek sorumlulardan geri alınması, kapatılan hastanelerin geri açılması, sağlık çalışanlarının insana yaraşır bir iş ortamına ve gelire kavuşmasının sağlanmasının zorunlu olduğunu bir kez daha bildiriyoruz.
