Hekimsen Sendikası yeni yönetmeliği çok ciddi olarak analiz etmiş ve Kamuoyunun bilgisine sunmuştur. Bu analiz 3 kez Sağlık Bakanlığı yetkilileri ile olan görüşme ve uzman bir ekiple çok yönlü olarak araştırarak yapılmıştır. Hiçbir baskı altında kalmadan, Aile Hekimliği ve Sağlık Sistemimizin geleceği için yapılmış bu çalışma ve analizi paylaşmaktan onur duyuyoruz.
Bilindiği gibi en son yayınlanan Aile Hekimliği Ücretlendirme Yönetmeliği yayınlanmadan önce basına sızdırılmış, bu vesile ile de kamuoyu bu yönetmelik hakkında bilgi sahibi olmuştur. Bu yönetmelik çalışması üzerine sendikamız tüm STK’lar içinde en güçlü yanıtı vermiş ve ilk olarak 10 civarı ulusal yayın organı ile Hekimsen Ankara Şubesinde bir kahvaltı toplantısı vermiş ve bu yönetmeliğin kabul edilemez maddeleri hakkında açıklamada bulunmuştur. Ardından eski çalışma bakanımız ve Sağlık Komisyon Başkanımız sayın Vedat Bilgin ile ve birçok milletvekilimiz ile görüşmeler yapmıştır. Daha sonra AHEF’in Ankara’da olan mitingine en güçlü desteği vermiş, gelen tüm meslektaşlarımız gurur duymuşlardır. Hekimsen Sendikası siyaset üstü ve bağımsız duruşu ile örnek bir STK’dır. Zira bir zanaat olarak tıbbın ve tüm bilimlerin sağı solu olmaz. Bunlar siyasete alet edilemez. Tıbbımız, tüm bilim ve ilimler bizim geleceğimizi şekillendirecek mutluluğumuza hizmet etmesi gereken değerlerdir.
Bu olaylar akabinde Sağlık Bakanlığımızda önemli bir yetkili ile bir toplantımız gerçekleşmiş bu toplantı sırasında bu yönetmeliğin kabuğu altında çok önemli bir çalışmanın ve Aile Hekimliğinin geleceğini şekillendiren bir projenin varlığı tespit edilmiştir. Sendikamızın ilk ve en önemli görevi başta üyelerini doğru bilgilendirmektir. Bu bağlamda yönetmelik daha geniş olarak araştırılmış ve çok önemli iki toplantı daha Sağlık Bakanlığı yetkilileri ile gerçekleştirilmiştir. Son toplantı sonrasında yönetim kurulumuz bilgilendirilme ışığında sahayı tam ve doğru bilgilendirmek ve eylemsellik konusunda demokratik yollara başvurmaya karara varmış ve hiçbir şeyin etkisi altında kalmadan bu açıklama ve analizi tüm hekimlerimize hazırlamış bulunmaktayız.
Bu yönetmeliğin temelinde Nüfus tabanlı bir sistemden HYP ve Performans tabanlı bir sisteme geçiş vardır. Bunun önemli gerekçelerinden biri birim aile hekimliği başına düşen hasta sayısını düşürmek; ancak bu düşerken hekimlerin maaş veya hak edişlerini düşürmemektir. 2025 ve 2026 senelerinde bakanlığımız tarafından gerekirse kamulaştırma yapılarak açılması planlanan ortalama 10-15 bin aile hekimliği biriminin açılması ve hizmete sokulması bu şekilde daha sorunsuz bir şekilde sisteme katılacaktır.
Hasta sayısının azalması aile hekimlerini rahatlatacak ve mesleklerini verimli bir şekilde icra etmeleri sağlanacaktır.
Aile Hekimliğinin esas görevi olan kronik hasta takibi ile adeta toplumun sağlık düzeyinin monitörizasyonu mümkün olacak, halkımız daha sağlıklı yaşama şansına sahip olacaktır. Son yıllarda yapılan birçok çalışma ve bilgilendirme ile meme kanserine grade 4 ve üstü rastlama sıklığı 1/200 oranına kadar düşmüştür.
Aile hekimliği sistemi bu yönetmelik ile sadece kabuk değil organik bir değişikliğe uğrayacaktır. Peki bu yönetmeliğin muvazeneli maddeleri dışında bizim için faydaları nelerdir, bir bakalım;HYP (hastalık yönetim platformu) aile hekiminin esas işleri içinde ilk sıradaki görevi olduğu için sistem artık nüfus tabanlıdan, HYP tabanlı bir sisteme dönmektedir. Bu şekilde yukarıda izah edildiği gibi ayrıca 2025 ve 2026 yıllarında aile hekimliğinde çıkabilecek bir krizinde önüne geçilmiş olacaktır.
-Son altı ayda gelmeyen nüfusun yarı miktarınca maaşa esas nüfusun maaştan kesilmesi bölge değişimi nedeniyle gelemeyen hastaların bu durumda bulunduğu bölgede olan aile hekimlerine aktarımı yapılacaktır.
- Olası kesinti miktarının azaltılması için Ocak ayına kadar ek süre alındığı tarafımıza bildirilmiştir. Bununla birlikte aynı ASM’deki hekimlere bu 6 ay içinde başvuru oldu ise bu kapsamdan da talebimiz ile çıkarıldı.
-4000 hastası olan aile hekimine 3500 hasta üzerinden hak ediş verilmesi bu yönetmelikle söz konusu olmaktadır. Ancak performans tabanlı bu sistemde HYP ve diğer (zaten çoğu daha önceden beri mevcut olan) performans kriterleri ile 2500 hastası olan bir hekim 4000 hastası olan bir hekim kadar ücret alabiliyordu. Dahası eskiden 4000 hastası olan bir hekimden daha fazla ücret alınması da söz konusu. Bu sistemde en çok miktarda ve en az zahmetle kazanan, hastası daha az olan aile hekimleri olacaktır.
Sendikamızın hatırlatması üzerine deprem bölgesinde olan ciddi nüfus değişkenliği nedeniyle negatif olacak ve son 6 ayda gelmeyen hastalarla ilgili deprem bölgesinde çalışan aile hekimlerine yapılacak düzenleme ile opsiyon ve toleranslı davranılacağı bilgisini aldık. Bu açıklamamızın sonuna konacak olan HYP örnek maaş hesaplamaları HYP’nin sadece teşvik almak için değil nüfusa bağlı maaş hesaplamasında aile hekiminin maaşına da bir katsayı olarak katılması planlanmıştır. Yani hem temel maaşınız için, hem de teşvik almak için HYP yapılması gerekmektedir. Hiç HYP yapmayan aile hekimlerimizin ise maaş katsayısı 0,9’a düşürülecek.
Bize verilen başka bir bilgi de 19 bin hekimin (Aile Hekimliğinde toplam 31 bin civarında birim mevcuttur) Kasım ayı içinde anlamlı oranda HYP yaptığının bakanlık istatistiklerinde görülmüş olmasıdır.
Biraz daha ayrıntılı anlatırsak maaş için daha önceden de olan performans kriterleri ve HYP izlemleri ile yaklaşık 9 parametre ortalaması (sigma formülü içindeki değişkenler) katsayı olmaktadır. Yani HYP yaptığınız için maaş puanınız 1’in üzerinde bir katsayı ile çarpılacak ve temel maaşınız artacaktır. Teşvik için ise bize eklenen HYP dahil diğer parametrelerdeki yapılma yüzdesi etken olacaktır.
- Muayene hedefleri ise düşürülmüştür. Eskiden düşük nüfuslularında 76 başvuru/gün’ü yakalaması gerekiyorken, artık bir önceki yılın aynı ayı hedef olarak alınacaktır. Ayrıca aradaki muayene sayıları da geçerli ve artık doğru orantılı. Eskiden örneğin muayene sayısı 60 da kaldığında 61in altında diye bir alttaki basamaktan alınıyordu ve muayene sayısı 51 muayene kabul ediliyordu şimdi ise 59 ise 59’a göre olan oran alınmaktadır. ) Bu ortalama sayı ile de birçok madde bağlanmış oldu. Teşvik oranı da kabul edilebilir bir orana yükseltildi. Bu durum hem düşük nüfusların bu sayıları daha kolay yakalamasını, hem de birime göre hedef muayene sayısı ile daha doğru bir hedef verilmesini sağlayacaktır.
Yeni muayene teşvik hesabı için örnek verirsek;
Sigma formülüne göre hesap 0.5-1 arası çıkarsa (buna biz hedef muayenenizin yarısını geçmekte diyebiliriz.), hedefi de anlaşılabilir olması için 50 muayene olarak alırsak
25-49 günlük muayene için: %22.05 teşvik = 9766 brüt ücret alınabilecektir. Sigma formülüne göre hesap 1 üstü çıkarsa (yani hedef muayeneye ulaşılırsa, bu örnek için) 50 ve üstü günlük muayene için: %44.1 teşvik = 19533,61 brüt ücret alınabilecektir.
HYP de yer alan taramalar ile ayrı bir teşvik hesabı getirilmiştir. Burada sadece Sina pozitif performans sayfasındaki taramalar kullanılmaktadır. Bu taramalarda; %40 ı geçince %18,9 teşvik 8371 TL brüt ücret alınacak. %70’i geçince %37,8 teşvik 16743 TL brüt ücret alınacaktır.
-Hastaneye giden hasta oranının bir önceki yılın aynı ayından düşük olması halinde %31.5 teşvik ücreti verilecek (13952 TL brüt). Bu teşvikte hekimin pek bir dahli olmayacağını bu nedenle anlamsız olduğunu belirttik, ancak günde ortalama bir hastanın daha az hastaneye gitmesi bile yeterli bulunduğu bilgisini aldık. Ayrıca aile hekimine açılacak olan MHRS kotası nedeniyle doğru uzmanlık branşına gidecek olan hastanın hastanede branş branş, tüm uzmanları gezmesinin de kısmen önüne geçilecektir. Bu bile hastaneye giden hasta sayısını azaltabilecektir.
-Akılcı İlaç Uygulaması altında olmak (2790 TL brüt) (Bu hesaplama yapılırken nüfusun kendi iç değişkenine ve ile göre algoritmalar üzerinden kriter belirleneceği belirtildi). Ancak yazılması gereken ilaçlar ve tedaviler vardır. Bununla birlikte örnek olarak mide-duedonum ülser ve gastritlerde kullanılan proton pompası inhibitörü ilaçları belirli bir süre kullandığında hastamızın hastaneye kontrol endoskopisine gitmesi isteniyordu. Ama buna rağmen hastanın bu ilacı kullanması hastanedeki uzman tarafından talep edilebiliyor. Bunu da yazmak aile hekimine düşüyor. Şimdi bunu yazacak olan aile hekimi 1 aylık yazarsa hasta 1 ay sonra tekrar ilaç yazdırmaya gelecek demektir. Bu da günlük hasta sayısını gereksiz arttıracak anlamına geliyor. Hekim arkadaşlarımızın doğru buldukları tedaviden bu nedenle vazgeçmeyeceklerini bildiğimizden bu algoritmanın normal standartlarda çalışacağını öngörmekteyiz.
-Hasta Memnuniyet Ortalamasının üstünde olmak(2790 TL brüt). Aile hekimlerinde hasta memnuniyet ülke ortalaması %93.9 gibi çok yüksek bir değer. Bu konuda Bakanlıkta çok tartıştık ve bu katsayı üzerinden pozitif teşvik verilmesinin tıbba ne kadar ters olduğunu, hastaların hekimlerini tıbbi açıdan değil de istediklerinin yapılıp yapılmaması açılarından değerlendirdiklerini, hekimlerinde bunu yapması durumunda tıbbın ve hastanın zarar göreceğini izah ettik. Bu konuda hastalar Cimer’e şikayet verebilirken hukuki olarak da Adli makamlara başvurabilmektedir. Zaten çoğunlukla e-nabızda hekime kızmış insanların hekimi puanladığını ifade ettik, Bakanlık ise bu parametreyi yine de ısrarla bize bunun dünya standartlarında olduğunu ve zaten 2.ve 3. basamakta da bunun uygulandığını, artık performans katsayısı da olacağı gibi nedenler dışında bazı özel nedenler de ifade ettiler ancak biz hekimler hasta puan vermiş veya vermemiş ona bakmayıp doğru neyse onu zaten yapacağız. Bu para da bütçede kalsın bu katsayı da kalksın diye çok ısrar etmemize rağmen öne sürdükleri gerekçeleri nedeniyle vazgeçmediler.
SAHU (Sözleşmeli Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi) eğitim süresi 6 yıldan 4 yıla inecek. 18 aylık rotasyonunun da 6 ayı yarı yarıya Asm’de geçecektir. Bu eğitimi alanların maaş kesintisi yine hatırlatma ve talebimizle % 30’dan % 20’ye indirildi. Ayrıca Asm’de çalışmadıkları sürelerde muayene hariç diğer teşvik parametreleri için yapılan işlemlerden ücret alabileceklerdir. Çalıştıkları kurumlarda da hizmetlerine mukabil ek ödeme almaları için talepte bulunduk. Bununla ilgili de çalışılacağı bildirildi.
Göçmenler ise tamamen aile hekimliği kapsamından çıkarılacak ve göçmen sağlığına devredilecek. Nüfuslarının önemli bölümü göçmen nüfustan oluşan aile hekimliklerinde mağduriyet oluşmaması için bir anda göçmen nüfus düşürülmeyecek ve 1.5 HYP katsayı ile 4000’e göre ödeme alabilmeye devam edebilmeleri için hasta nüfusu 2700’ün altına düşürülmeyecek şekilde kademeli olarak azaltılacağı belirtildi.
-Entegre Aile Hekimliklerinde nöbet tutulmasından vazgeçiremedik. Bu ilçelerimizin zor yerler olduğunu vurgulasak da 1.65 katsayısının buralardaki nöbet ihtiyacından dolayı verildiği, nöbet tutulmayınca kesintilerin devam edeceği belirtildi. İhtiyacın olmadığı ilçeler de en azından çıkarılabileceği ya da o ayki duruma göre değerlendirilebileceği anlatıldı (10 tane tsm hekimi olan ilçeler var rahatlıkla nöbet çeviriyorlar zaten diye belirtildi. Yine de aile hekimliği için 1.65 katsayısının nöbete bağlandığı, ihtiyacın olmadığı düşünülüyorsa bu arkadaşların nöbet tutmaması için birimlerin 1.65 katsayısından faydalanmadan, normal birimmiş gibi değerlendirilebileceği bir formül düşünülebileceği belirtildi. Ancak Entegre hastanelerde çalışan hekimlerin 2000 hastası bile olsa bunu teşvik ve performansla 4000 hasta ve üstü gibi ücretlendirme almaları mümkün olacaktır. HYP vb. tüm performans kriterlerini daha az yapacak ama en üst sınırdan teşvik alacaklardır. Tek dezavantajları ise 96 saat nöbet. Bu konuda da Bakanlığımızdan mantıklı bir çözüm bekliyoruz. Zira toplantıda da dediğimiz gibi bu hastanelerde çalışanlar dönem dönem eleman eksiğine bağlı daha çok nöbet tutmaktadırlar. İhtiyaç olmayan dönemlerde neden 96 saat nöbet tutmak zorunda kalsınlar. Ne kadar nöbet saati gerekiyorsa ona göre planlama yapılır ve bu hizmet verilir. Bu meslektaşlarımızın çoğu ulaşımı zor olan bölgelerde çalışıyor ve çalıştıkları yerlerde ikamet edemiyorlar. Zaten çoğunlukla nöbet sonrası izin de kullanamıyorlar. Bu nöbet artık lüzumsuz bir iş haline gelip eziyet halini alıyor. Hekimleri korumak mutlu etmek toplumun mutluluğu demek gibidir. Bu Yönetmelikte bu konuyu da düzeltmelerini talep ediyoruz.
-Aile hekimliğinde verilen ehliyet, tüfek, sporcu raporları için bir ücret alınıp, aile hekiminin cari alacağına ekleneceği ifade edildi. Bu tahakkukun % 50’si Sağlık Müdürlüğü döner sermayesine yatacak kalan ortalama 5 bin TL’ ye denk gelen miktar Aile Hekimine verilecek olan kısmı teşkil ediyor (kamu sağlık tarifesinin yarısı gibi bir miktarın aile hekimine verilmesi planlanmış).
HYP yapmayan aile hekimi kalmasını istemediklerini, bunun aile hekimlerinin temel görevi olduğu, ulaşılamayan durumlar için verilen redlerin de değerlendirileceği ve fesih veya sözleşme yenilememe kriteri olarak kullanılmayacağı belirtildi.
Kalan hedeflerin zaten aile hekimleri tarafından yapılabileceği ve sözleşme feshi gibi bir durum olmayacağı bakanlık tarafından belirtildi. Bu sözleşmede HYP zorunlu bir takip ve ödemede esası teşkil ediyor. Bu ise aile hekimliğinin esas görevi telakki edilmektedir.
Ayrıca talebimiz ve hatırlatmamız ile Aile hekimliğinde GETAT uygulamalarını yapabilen hekimlerin mesai sonrası bunu yapabilmelerinin önü açıldı. Bunun için ek bir ücret tanımlandı. Yök’ten de sendikamız birçok özlük hakkı talebimiz haricinde, açıköğretim sistemi üzerinden lisans veya yüksek lisans yapabilme hakkını istemiştir.
Aile Hekimliği Elemanlarımıza da bu yönetmelikle birlikte HYP ve diğer takipler dolayısı ile % 10’a yakın bir ek zam yapılmış olduğunu öğrendik.
Baştan beri olan görüşmelerde olan diğer kazanımlarımız ise.;
“Aile Hekimliği Birim elamanının görev tanımı yeniden ele alınmalı” talebimize olumlu yanıt geldi. Ayrıca sözleşme dönemlerinde veya anlaşma süresinde olan anlaşmazlıklar için çalışılacağı bilgisi verildi.
Aile Hekimliğinde A ve B gruplarında dışarıdan temin edilecek elemanlar içine güvenlik görevlisi istihdamı için çok bastırdık. Bunun içinde olumlu bir yanıt bekliyoruz.
Aile Hekimine gelemeyen kişilerin işyeri hekimine gitmeleri halinde orada taramalarının yapılmasına karar verildi. İşyeri hekimlerinin e-nabız vb sistemlerle entegrasyonu sağlanacak.
Hastaneye giden hasta grubundan kırmızı ve sarı alanlara gidenler ve kronik hastalık takibi (kanser vb) yapılanlar yine bu gruptan çıkarıldı.
HYP işlemlerinin vb takiplerin AHBS sistemleri üzerinden yapılmaları için çalışılmaktadır. Bu şekilde tüm internet ve server kaynaklı hatalarında önüne geçilip sisteme ergonomi kazandırılacak. Ayrıca aksamalar için Ankara’da bulunan arkadaşlarımız Bakanlığı bilgilendirebilecektir.
Son altı ayda gelmeyen hasta grubundan ASM içinde başka bir hekime giden hastalar çıkarılacaktır.
Aile Hekimlerine hastanelerde MHRS kotası tanımlanacak, bu şekilde doğru branşa hastanın sevki sağlanabilecektir. Ayrıca hastanelerdeki hekimler orada yapılması gereken tahlil ve tetkikleri görüp isteyebilecekler. Bu şekilde hastaların poliklinik poliklinik gezip hastalıklarına çare aramalarının önüne geçecek ve doğru branşa sevkleri mümkün olacak.
Bunun gibi birçok eksik ve yanlış hatalı uygulamalar Bakanlığımız tarafından düzenlendi veya çalışması devam etmektedir. Sendika olarak bu yönetmelik içindeki tüm hatalı veya yanlış bulduğumuz hususlarla ilgili Bakanlığımızla yapacağımız görüşmelerin yanında her türlü sendikal mücadeleyi de yapacağımız konusunda kamuoyunu bilgilendiriyoruz.
Bu muvazeneli maddelerin ise sendikamız ve tüm STK’larımızın çalışmaları ile kabul edilebilir sınırlara çekilebileceğini düşünmekteyiz.
Bu bağlamda sendika yönetimi olarak üyemiz bulunan aile hekimleri ile bu bilgilendirme sonrası bir anket çalışması yapılacak ve Yönetim Kurulumuz bu kapsamda İş Bırakma Eylemi yapıp yapmamaya karar verecektir.